【衡道丨文稿】「三甲病理现场」课程学习文稿（十八）：恶性黑色素瘤的诊断及鉴别诊断

「白求恩·病症学委会」之「三甲病症工作人员」，旨在推动国内外恶连续性黑类物大块疣病症病患的规杜化、加强无关底物监测意识，提极高恶黑精准病患低水平。

「白求恩·病症学委会」之「三甲病症工作人员」第十一场直播 北京科技大学湘雅医院周光大名誉教授的个人基调是《黑类物大块疣有心病症病患思路》，杜青松名誉教授和黄三钱医师的个人基调为《黑类物大块疣的病症个人》。衡道病症应邀出席北京科技大学湘雅医院 刘雀屏 同学根据三位同学的个人基调梳理配套努力学习笔记。

事例编纂自周光大名誉教授的讲课“《黑类物大块疣病症病患病理实践》指南解读”

假设

恶连续性黑类物大块疣，又称黑素疣，是一种可追溯指甲、黏薄膜和一些精子器官（如消化道、外围神经系统等）局部黑素细胞会的恶连续性，占指甲癌出生子率的绝大部分。

组织起来学特征一般cm＞6mm，不梯形。腺体/原地黑类物大块疣特征：边境线不模糊不清；黑素细胞会椭半圆形paget的集播敛（黑素细胞会椭半圆形单个敛在分布，尤其在腺体的上层)；腺体细菌感染；真腺体交界处黑类物大块细胞会分布带状：细胞会蜂巢尺寸、形锥状不一，分布带状，细胞会蜂巢结合连续性的增殖，黑素细胞会依序松敛。仪表板内黑素疣特征：低水平植被先决条件 ：仪表板层内单个细胞会或小蜂巢细胞会诱发侧向植被先决条件 ：侧向植被早期先决条件-细胞会蜂巢坐落仪表板层内繁杂、不梯形、片锥状膨胀连续性植被方式而缺乏成熟成因（黑素细胞会/蜂巢从发炎的上端到下部不会变小)体细胞像降低(>1个/mm²)可却说连续性囊肿 细胞会学特连续性黑类物大块疣细胞会可以是上皮的集细胞会、梭形细胞会、粉红色细胞会、侧纹的集细胞会等，并且可以依序成多种形态植被方式而（如形态体锥状、阿尔邦锥状、腺锥状、片锥状和锥状）；此外，黑类物大块疣可以显现异源连续性分裂，如表皮连续性、骨的集、侧纹的集、成织物细胞会和肌成织物细胞会。核较强多形连续性（核升极高>1.5倍福底角大块椭半圆形现出细胞会，核深染，染色大块粗大带状、块锥状，总体的嗜酸连续性肝细胞，二氧化硫锥状细胞会大块）。糖蛋白扭转： 各不相同以往上皮细胞细胞会诱发，仪表板支气管炎，类物大块分布带状。组织起来学分类学：浅表播敛同型黑类物大块疣(SSM) ：最；也却说的种类，较强异同型连续性的黑素细胞会不梯形增殖，细胞会椭半圆形总体的paget的集播敛（面积>0.5mm²），BRAF V600E凋亡。恶连续性索斯尼夫卡同型黑类物大块疣(LMM) ：慢连续性眼内指甲的老年发炎多却说，黑素细胞会沿仪表板腺体连接处结合椭半圆形现出小蜂巢，细胞会蜂巢低水平依序，尺寸、形锥状不一，可伸展到表皮，总体的阳光连续性弹力织物变连续性，非典同型黑素细胞会侵入仪表板，一般而言BRAF非V600E、NRAS或KIT凋亡。肢端索斯尼夫卡同型黑类物大块疣（ALM） ：我国最；也却说的指甲黑素疣组织起来学种类，坐落肢端（肩膀、颈部和甲下)，较强异同型连续性的黑素细胞会非梯形索斯尼夫卡的集骨髓>7mm，；也不正外分泌腺的导管，一般而言KIT凋亡。腹腔连续性黑类物大块疣（NM） ：无ABCDE规则的病理特征，无低水平播种，仪表板内非典同型黑素细胞会腹腔锥状骨髓。少却说的免疫球蛋白促表皮起来骨髓连续性黑素疣(DM) ：多却说于慢连续性眼内指甲的老年发炎，发炎界限不清，疣细胞会椭半圆形梭形，量少，伴总体糖蛋白支气管炎及胶原织物椭半圆形现出，近50%显现交界处非典同型索斯尼夫卡的集黑素细胞会骨髓，腹腔外围淋巴细胞会聚集，有亲神经系统成因。MelanA、酪氨酸酶、HMB45阴连续性，~50%显现NF1、TP53凋亡。刺青的集黑素疣 ：疣锥状或穹窿同型，轻微不梯形，无低水平植被先决条件，外生子腹腔表面；也被皱纹的腺体所覆盖，黑素细胞会被长，细，相互连接的腺体分隔，疑为成熟成因，体细胞像多却说。可追溯浅蓝刺青的黑类物大块疣 ：外围有可先实际上的浅蓝刺青，细胞会密度极高无糖蛋白，有囊肿，BAP1核染色丢失，GNAQ，GNA11，CYSLTR2，EIF1AX凋亡，可以显现BAP1、SF3B1凋亡。除此之外，还实际上热气球细胞会的集、印戒细胞会、小细胞会黑类物大块疣等比如说种类。结核病福因组所示谱网络（Cancer Genome Atlas Network）最近提供了一种福于福因扭转的指甲恶连续性黑类物大块疣分类学提议：BRAF，RAS, NF-1，Triple WT，期望福因组分类学不会摒弃目前的病症免疫球蛋白。

【供参考】cutaneous melanoma-A review in detection, staging, and management. Hematol Oncol Clin North Am, 2019.

免疫组化阳连续性： S100、Sox10、HMB45、Melan-A、MiTF1、Tyrosinase、PRAME、PNL2，KBA62、Ki67＞10%（良连续性黑素细胞会刺青一般＜2%）阴连续性： p16（酒瓶方式而），Cytokeratin，CD34，CD45，CD68 辨识病患黑素疣HE有机体多变，辨识病患更为国际上，各不相同的组织起来学免疫球蛋白有各不相同的病因能够辨识，肆虐连续性黑素疣显然模拟任何未分裂恶连续性。良连续性黑类物大块细胞会刺青和其组织起来学免疫球蛋白：风湿热刺青：不会不梯形，不会paget的集延烧，不会膨胀植被的细胞会蜂巢聚集，无腺体细菌感染，仪表板黑素细胞会的细胞会成熟。比如说指甲黑素细胞会刺青: 坐落后背，耳朵，指甲皱褶指甲，，睾丸的黑素细胞会刺青会较强各不相同以往的细胞会和形态异同型连续性。体细胞广为人知刺青(精神上后，切除后，孵化期，晕刺青)：不会细胞会学的异同型连续性，仪表板黑素细胞会成熟，无病症连续性锔像。Spitz：很多人，多却说于前肢，一般<6mm，仪表板内细胞会体细胞<1个/mm²，ALK, ROS1或pan-TRK+，可较强ALK, ROS1, NTRK1/3, BRAF或RET结合，一般不会福因畸变。BAP1失活黑素细胞会疣(BIMT)：不会囊肿，仪表板体细胞<1个/mm²，上皮的集成分中BAP1核染色丢失，BRAF凋亡和BAP1凋亡/丢失。细胞会连续性浅蓝刺青：不会核异同型连续性，不会囊肿，不会横向的核，体细胞< 1个 / mm²，GNAQ、GNA11或CYSLTR2凋亡。非黑类物大块细胞会:鲍文病（原地鳞锥状细胞会癌）：上皮全层较强异同型连续性，paget的集细胞会的黑类物大块细胞会标记阴连续性。乳腺外Paget病（EMPD）：CK7+，CEA+，GCDFP-15+（原发连续性EMPD），CK20+。默克尔细胞会癌：神经系统内分泌标记物(突触素，嗜铬粒素)+，CK20+。非典同型织物黄色疣/多形连续性指甲病症：与腺体不相连，SMA+。更极高分裂鳞锥状细胞会癌：细胞会角蛋白+，p63+。粉红色细胞会病症：较强黑类物大块分裂的腹腔起来，组织起来学和免疫表同型类似于黑素疣，但较强特异连续性EWSR-ATF1结合连续性福因。间变连续性淋巴疣：LCA标志 (CD45) +。

病症分析方法1

女连续性，57岁，既往体健，健康检查推断出左边阴部多个细菌感染发炎，相当大者近3×3cm尺寸，伴压痛，有机体仍要规则，边境线仍要清，活动度仍要佳。彩超： （1）左边阴部多发混合连续性腹腔，连续性大块待定：淋巴疣？标记待录；（2）左乳多发无回声腹腔（BI-RADS 2类）。CT： 左边脖子多发细菌感染发炎，连续性大块待定。所示1 左边脖子发炎HE所示2 左边脖子发炎HE所示3 左边脖子发炎HEHE有机体归纳： 发炎内却说细胞会椭半圆形蜂巢，细胞会体积相当大，上皮细胞透亮，肝细胞轻微，核薄膜较厚，可却说病症连续性锔像，无类物大块。

所示4 发炎免疫组化

病症病患： （左阴部发炎）热气球细胞会的集黑类物大块疣发炎转到。*如有原发灶，在进讫时前哨站发炎有无转到的判断前，前提对原发灶切片进讫时详细审阅。热气球细胞会黑类物大块疣(Balloon cell melanoma，BCM)： 是恶连续性黑类物大块疣的一种罕却说乏善可陈，为缺乏类物大块的、大的、较强泡沫锥状上皮细胞的细胞会，肝细胞可以更为轻微。古书对76例BCM进讫时归纳分析方法推测：BCM最；也却说于下肢，其次是下肢和前肢，68%的皮损大于1cm，73%皮损可却说细菌感染，原发连续性BCM中位Breslow直径病症cm2.5 mm，53%为转到连续性，最；也却说于黑素疣重大突破的晚期先决条件。免疫组化：S100（73%），HMB45（52%）和MelanA（40%）。【供参考】Balloon cell melanoma: a systematic review, Inter J Dermatol, 2021*黑类物大块疣HE有机体多的集，病症病患上较强一定的完成度与挑战连续性，对于细胞会有机体比如说的，要明白黑素疣的一些比如说种类，除此之外，还实际上印戒细胞会的集黑类物大块疣，粉红色细胞会同型黑类物大块疣，侧纹肌的集黑类物大块疣，小细胞会同型黑类物大块疣等比如说种类。 病症分析方法2

女连续性 38岁，上皮细胞外阴

病理病患：NET或GIST所示5 上皮细胞HE所示6 上皮细胞HE

所示7 上皮细胞免疫组化

HE有机体特征归纳： 细胞会椭半圆形蜂巢锥状，半圆形或椭半圆形，尺寸有机体更为一致，上皮细胞透亮。免疫组化归纳：阴连续性：CD117（-），Dog-1（-），CD34（-），SMA（-），Des（-），Vimentin（+/-），CK（-），EMA（-），CgA（-），HMB45（-），MelanA（-），MPO（-），CD1a（-），Langerin（-），CD68（-），Myogenin（-）。阳连续性：S-100（+），SOX10（+），Syn（+，30%），CD56（+/-），Ki67（+，10%）。底物监测： NGS检查EWSR1-ATF1结合。病症病患： （上皮细胞）恶连续性上皮细胞神经系统内皮（MGNET）。恶连续性上皮细胞神经系统内皮（MGNET）： 是发生子在上皮细胞、有机体学上与腹腔起来粉红色细胞会病症、黑素疣轻微雷同恶连续性，免疫组化理解许多现代神经系统脊和神经系统内分泌；也（CgA、Syn、CD56），一致连续性的理解S-100和SOX10，不理解黑类物大块细胞会；也（HMB45和MelanA），病毒学上较强EWSR1-CREB1或EWSR1-ATF1结合福因的过理解，无黑素生子成。*当细胞会理解S-100，SOX10时，除了明白黑素疣，还要与其他组织起来有机体及免疫表同型雷同，福因监测对辨识病患鼓励很大。事例编纂自杜松青名誉教授病症个人 病症分析方法3

女连续性，54岁，推断出面部肿物3年，外院彩超提示“指甲上囊肿”，未处理。

4个年初前，来我院进讫时肿物切除切除放病检，皮损扩大外科手术后3个年初，PET-CT推断出左阴部糖代谢略为增极高的升极高发炎，切除。

所示8. 面部肿物肉眼观①及HE镜下所示像②-⑥。细胞会依序椭半圆形蜂巢锥状，伴上皮细胞细胞会诱发，指甲福底层有细胞会佩吉特的集诱发。细胞会乏善可陈为梭形，部分椭半圆形上皮的集，极高倍镜下却说多核疣巨细胞会，异同型连续性轻微，但锔少却说。

所示9 面部肿物免疫组化

免疫组化归纳： HMB45（二次仅极少数+），Melan-A（+），P53（近70%+），S-100（++），SOX10（++），Vim（++），Ki67（近10%+），CD117（个别细胞会+），P16（个别细胞会+），CD68（-）、CD99（-）、CK（-）、Desmin（-）、MyoD1（-）、SMA（-）。福因监测： C-KIT、BRAF-V600E、NRAS仅为野生子同型；FISH监测：C-MYC（+），CCND1（+），CNKN2A/CEP9（+），P16福因纯合连续性缺失。所示10 皮损扩大外科手术后3个年初发炎切除HE所示像及免疫组化：细胞会椭半圆形上皮的集，上皮细胞丰富多彩，异同型连续性总体，无类物大块。病症病患： （左胸部）恶连续性Spitz，（左阴部发炎）有转到（2/21）。恶连续性Spitz（malignant Spitz tumor，MST）： ICD-O编码8770/3又称Spitz的集银色疣，是一种少却说的黑素疣免疫球蛋白，较强特征连续性的病理特征、组织起来病症学特征和病毒学扭转。病理乏善可陈为腹腔锥状的黑素疣，多发生子与更极高以往的阳光强光（low-CSD）指甲。许多病症中，如果不会病理重大突破（较强轻微的七周围或远处转到）、死亡和独特的底物扭转，其与较强不未确定的恶连续性潜能的较强异同型连续性的Spitz的辨识是很难的。【供参考】2018版指甲WHO分类学事例编纂自黄三钱医师病症个人 病症分析方法4

女连续性，34岁，推断出左边后背外阴3个年初，外院左边后背穿刺病检示：权衡恶连续性泌尿系统神经系统褶薄膜疣，不排恶连续性黑类物大块疣、滑薄膜病症、粉红色细胞会腹腔起来病症。入院讫放射病人，放射病人提议为异吲哚+吡柔比星，并予以维便是尼靶向病人，并讫切除。

MRI： 椎骨、腰椎、邻近地七区脊椎、前方肱骨、腰椎多发骨扭转，权衡骨转到疣显然。PET-CT： 邻近地七区肩部腰椎、外侧肱骨、外侧胫骨、外侧胫骨、腰椎、邻近地七区脊椎及下颚多发骨扭转。放检组织起来： 1. 左小腿下颚：尺寸近3×2×1.5cm，于指甲表面可却说不一维的灰黑，其下切开成腹腔的集植被，腹腔最大径近0.1-0.3cm，七周围紧邻福下部；2. 左后背外阴：却说外阴1个，最大径近5cm，切面实连续性、灰黄、大块软，七周围成囊连续性扭转，边境线略为不清。

所示11 指甲肿物HE所示像。①.从腺体福下部移讫至仪表板及胸腔；②.仪表板组织起来中细胞会分布不各向同性，有类物大块，既有细胞会异同型连续性小，不会轻微的锔像；③-④.指甲上细胞会椭半圆形腹腔的集植被，无类物大块。

所示12 后背肿物HE所示像。①.较强实连续性片锥状植被致密细胞会七周围与大块细胞会七周围，细胞会诱发到指甲上脂肪酸；②-③.细胞会密集七区细胞会异同型连续性相当大，肝细胞轻微，锔像更为广为人知，眩晕囊肿；④-⑤.细胞会大块七5区七周围椭半圆形囊连续性，腹腔骨髓较丰富多彩，骨髓的腹腔七区外围为中心尺寸有机体更为一致的嗜酸连续性细胞会；⑥-⑧.大块七5区还可却说类物大块细胞会丰富多彩七区（细胞会穿插在织物糖蛋白中，异同型连续性较小）、侧纹肌的集细胞会七区、病变七区。

所示13 后背肿物免疫组化

阳连续性： S-100、SOX-10、Ki-67（热点七区近40％）、MDM2（部分＋）；阴连续性： MelanA、HMB45、PNL2、CyclinD1、STAT6、CD34、CD31、 F8、Fli-1、Oct3/4、CDK4。*反复询问发炎，诉于放检的左小腿病灶曾有指甲细菌感染通史病症病患：（左后背外阴）眩晕S-100及SOX-10阳连续性的恶连续性，镜下有机体多的集，以梭形有机体为主，七周围总体异同型连续性且眩晕大多病症连续性锔像（>10/10HPF）,可却说侧纹肌的集分裂及骨的集化生子形态。（左小腿下颚）类物大块连续性发炎，发炎从腺体向胸腔移讫，细胞会有分裂成熟成因，有机体学偏爱，转化病理有病人过程，不排病人后退讫连续性扭转，下颚的福下部仍可却说细胞会。二者综合分析方法有以下权衡：1.恶连续性黑类物大块疣；2.恶连续性泌尿系统神经系统褶薄膜疣。该两种仅为神经系统突起细胞会起源于，有机体学及免疫组化理解有横向，请求转化病理切除所却说，清楚后背外阴与下颚的关系，两者确实有移讫，若有移讫则更倾向恶连续性黑类物大块疣，并请求清楚身体其他指甲确实实际上类物大块连续性发炎，考虑到转到显然。恶连续性泌尿系统神经系统褶薄膜疣 （Malignant peripheral nerve sheath tumor, MPNST）： 是一种可追溯外围神经系统的梭形细胞会病症，可心绞痛于小脑疣病、恶性肿疣后；通；也坐落椎旁腹腔起来。MPNST是一种典同型的单形梭形细胞会恶连续性，椭半圆形宽的、横向的人字同型束锥状依序。多细胞会七区和少细胞会七区互为结合，椭半圆形现出花岗石的集外观；锔极高，；也显现地所示的集囊肿；细胞会；也在腹腔外围紧靠，；也可以认出小脑疣的转变；一般而言异源连续性分裂，最；也却说的形式是侧纹肌骨髓会病症(所谓的恶连续性Triton)，其他异源连续性成分仅限于腺的集分裂、腹腔病症、脂肪酸病症和表皮病症分裂等。所示14 MPNST典同型HE所示像。细胞会疏密蓝白，椭半圆形花岗石的集①，细胞会；也为中心腹腔依序②，；也可以认出小脑疣的转变③，S-100各不相同以往阳连续性④，可以显现侧纹肌的集分裂和骨病症的集分裂⑤-⑥。【归纳】1. 黑素疣HE有机体多的集，病症病患上较强一定的完成度与挑战连续性，注重无类物大块或少量类物大块的恶连续性黑类物大块疣的病患与辨识病患，提极高比如说种类黑素疣的病患意识，降更极高误诊的风险。2. 福因监测在病因的病患、病人及预后评估中展现出愈加极为重要的作用，福于福因扭转的分同型正在愈加国际上用于分类学，我们需注重福因监测的极为重要连续性。3. 巩固多学科（如科学研究、指甲外科、辐射线、B超等）彼此之间合作、沟通与交流会，提极高恶连续性黑类物大块疣MDT开发团队规杜化诊疗低水平。

设计：鹏飞

编辑：小明